Руководителю образовательного подразделения
ООО ЦПР «Партнер»
Федоровой К.А.

Заявление
на обучение по дополнительным профессиональным программам
(профессиональная переподготовка, повышение квалификации)

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения: «» г.

Прошу зачислить на:

Форма обучения:

Наименование программы:

Дата начала обучения: «» г.

О себе сообщаю:

Сведения об образовании ОБЯЗАТЕЛЬНО (высшее или среднее профессиональное образование)

Наименование учебного заведения:

серия: год окончания г.

Место работы:

Должность:

Общий стаж работы:

В данной должности:

Служебный адрес:

Адрес местожительства (требование Постановления Правительства РФ от 1 ноября 2012 г. N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных":

Телефон служебный с указанием кода города:

Телефон сотовый (обязательно):

E-mail:

Оплату за обучение гарантирую до окончания сроков обучения.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,

я, Ф.И.О. обучающегося

(далее – Обучающийся), даю согласие на обработку моих персональных данных ООО «Центр профессионального развития «Партнер», находящемуся по адресу: 660049, Красноярский края, г. Красноярск, ул. Карла Маркса 78, оф. А406 (далее ЦПР «Партнер») с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью обеспечения соблюдения конституционных прав граждан, соблюдения законов, иных нормативных правовых актов и договорных обязательств в процессе образования, содействия в моем обучении, предоставления гарантий и льгот, предусмотренных законодательством РФ и локальными актами ЦПР «Партнер», обеспечения моей личной безопасности, контроля качества моего обучения, осуществления индивидуального учета результатов освоения мною образовательной программы, информационного обеспечения деятельности ЦПР «Партнер», а также хранения в архиве персональных данных обучающихся, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:
  1. фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения и место рождения, пол, адрес по месту регистрации, гражданство, а также иные данные, содержащиеся в удостоверении личности;
  2. адрес по месту фактического проживания;
  3. номер контактного телефона ; (вписывается Обучающимся)
  4. данные об образовании (аттестат, диплом, диплом о неполном высшем образовании, академическая справка и другие документы об образовании);
  5. данные из личного дела;
  6. перечень изученных, изучаемых дисциплин;
  7. успеваемость, в том числе результаты промежуточной и итоговой аттестации;
  8. данные о профессии;
  9. место работы и должность;

Я предоставляю ЦПР «Партнер» право осуществлять в соответствии с действующим законодательством следующие действия (операции) с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение); использование моих персональных данных в целях принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, либо иным образом затрагивающих мои права и свободы, либо права и свободы других лиц; передачу моих персональных данных государственным органам и уполномоченным организациям по официальному запросу в случаях, установленных законодательством государства, гражданином которого я являюсь, либо международными договорами с участием Российской Федерации; передачу данных о моей успеваемости с целью информационного обеспечения деятельности ЦПР «Партнер», а также с целью наград, поощрений; с целью информационного обеспечения деятельности ЦПР «Партнер», если это не нарушает охрану государственной или коммерческой тайны; размещение обрабатываемых персональных данных в локальной сетях ЦПР «Партнер» с целью предоставления доступа к ним ограниченного круга лиц — уполномоченных работников ЦПР «Партнер»; обезличивание, блокирование, уничтожение. Общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006.

Я предоставляю ЦПР «Партнер» право включать мои обрабатываемые персональные данные в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Настоящее согласие дано мной ______________________ и действует в течение всего периода моего обучения в ЦПР «Партнер». (дата)

Я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в личном деле после окончания моего обучения в ЦПР «Партнер» — в течение срока, установленного действующим законодательством РФ и соответствующими нормативными актами ЦПР «Партнер».

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие путем подачи письменного заявления в ЦПР «Партнер».

__________________/_________________Подпись

Я ознакомлен с локально-нормативными документами, регламентирующими образовательную деятельность в ЦПР «Партнер»:

__________________/_________________Подпись

Документ о получении дополнительного профессионального образования (Диплом о профессиональной переподготовке, Удостоверение о повышении квалификации) прошу направить посредством почтового отправления по адресу:

__________________/_________________Подпись